医保基金在药店流失：为何难以防范？

门诊共济机制改革将定点药店全面纳入门诊统筹后，多地定点零售药店医保基金结算金额呈现快速上涨的态势。加强对定点药店的监管，防止医保基金的跑冒滴漏，成为从中央到地方的医保部门当下面临的一大任务。
第一财经日前在浙江绍兴召开的“门诊支付方式改革暨定点零售药店监管”学术研讨会上了解到，一些地方已经采取了包括总额控制、分级管理、视频监控、线上筛查 线下核查、智能审核等多种措施来对定点药店进行全方位全链条的监管，但由于定点零售药店具有分布广、市场化程度高等特点，医保监管仍然存在较大的难点和堵点。
这次研讨会的主办者之一、中国政法大学政治与公共管理学院副教授廖藏宜表示，对定点药店的监管难在药店买药是一种纯销售行为，难以体现出医疗行为所需要的“有病有症”。此外，与公立医院的公益性不同，定点药店是市场主体，医保在对定点药店的监管过程中需要尊重市场规律，把握好对市场主体的监管尺度。
2019年至2023年，国家医保局先后共曝光了18起违法违规使用医保基金典型案件，披露了180家次定点医药机构的违法违规使用医保基金行为。其中，涉及定点零售药店共31家。主要涉及违规行为有，将医保基金不予支付的药品或商品串换成医保药品；空刷、盗刷医保凭证；伪造、变造医保药品“进、销、存”票据和账目；伪造处方或费用清单；为非定点药店、中止协议期间的定点药店或其他机构进行医保结算等行为。
一位多次参与国家飞检的业内人士对第一财经表示，随着国家医疗保险政策的不断调整变化，新形势下定点零售药店的服务范围也在不断扩大，从原来城镇职工个人账户刷卡购药服务扩展到慢特病、门诊统筹共济药品、跨省异地就医医保药品、“双通道”等药品服务，占用医保统筹基金的量也越来越大。
新技术的使用也形成了一些新的风险点，比如一些参保人违规将医保卡交给药店老板“盗刷”，他自己买药时还可以刷脸支付等。
中央和地方探索有效的监管模式。过去医保基金监管的重点是医疗机构的住院行为，门诊共济制度改革之后，门诊和定点药店成为医保监管的两大重点。业内普遍认为，门诊比住院难监管，而药店又比门诊难监管。

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